“我們醫(yī)院電子病歷的建設(shè)歷程離不開整個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)歷程。其實(shí)，它們的起步是一致的，都是從一點(diǎn)一滴開始做起的。”作為301醫(yī)院負(fù)責(zé)信息化建設(shè)的計(jì)算機(jī)室主任，薛萬國對301醫(yī)院的電子病歷建設(shè)感情頗深，因?yàn)樗谡麄€(gè)醫(yī)院的信息化和電子病歷建設(shè)上耕耘了20個(gè)春秋。　　
　　自1988年從國防科技大學(xué)計(jì)算機(jī)專業(yè)碩士畢業(yè)分配到301醫(yī)院，薛萬國見證了301醫(yī)院信息化建設(shè)的全貌。　　
　　早在1986年，301醫(yī)院大規(guī)模的信息化建設(shè)就已展開，當(dāng)時(shí)主要是用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)、藥品管理等方面。兩年后的薛萬國來到301醫(yī)院工作，“當(dāng)時(shí)的條件很艱苦，上房拉線的事兒都干過。”提及當(dāng)年的工作環(huán)境，薛萬國感慨萬千。當(dāng)時(shí)，他對醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)特點(diǎn)并不了解，對如何借助IT的力量為醫(yī)院業(yè)務(wù)提供更好地支撐，還只有非常朦朧的概念。　　
　　不過艱苦的工作環(huán)境并沒有使薛萬國喪失信念，不斷探索的學(xué)習(xí)態(tài)度使他堅(jiān)持了下來。通過不斷學(xué)習(xí)，他和所有同事一起不斷探究如何為301醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提供更好的IT支持。1992年，薛萬國和同事做了一個(gè)C/S結(jié)構(gòu)的微機(jī)系統(tǒng)，逐漸將信息化應(yīng)用面擴(kuò)展到收費(fèi)、床位管理等。　　
　　此時(shí)，301醫(yī)院的信息化還是主要集中在管理方面，對病人信息登記采取的是事后錄入、批量錄入的方式。隨著對醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷深入了解，薛萬國逐漸意識到病人信息的源頭其實(shí)都來自于病人的醫(yī)療環(huán)節(jié)。如果能夠?qū)崿F(xiàn)病人信息從源頭上采集，后續(xù)的不管是收費(fèi)還是病人信息統(tǒng)計(jì)等，都可以從中抽取出來。“這時(shí)逐漸發(fā)現(xiàn)要把采集信息的點(diǎn)都推到一線去，推到第一環(huán)節(jié)，如果這個(gè)做到了，后面什么都好辦了。”薛萬國坦言。同時(shí)，他還意識到其實(shí)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用對醫(yī)院最有幫助的是貼近醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，只有讓醫(yī)生、護(hù)士感覺到IT系統(tǒng)是有用的，醫(yī)院信息化才能真正算成功。基于此，1995年，中國人民解放軍總后勤衛(wèi)生部（以下簡稱總后衛(wèi)生部）和301醫(yī)院開始共同研發(fā)“軍衛(wèi)一號”HIS系統(tǒng)。在做這套系統(tǒng)時(shí)，薛萬國及其同事按照“醫(yī)院的信息化要以病人信息為中心”的原則去研發(fā)，并按照電子病歷的目標(biāo)去做，“這是核心的東西”。從這時(shí)開始，301醫(yī)院的信息化建設(shè)逐漸從管理轉(zhuǎn)向臨床。從1997年HIS系統(tǒng)上線到現(xiàn)在，雖然301醫(yī)院對這套系統(tǒng)做了很多改進(jìn)，但沒有做顛覆性的修改。　　
　　緊接著，301醫(yī)院信息化建設(shè)迎來了10年高峰：1998年，301醫(yī)院的醫(yī)生工作站上線；2005年，門診系統(tǒng)上線；2006年6月，全院醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)和門診信息系統(tǒng)建設(shè)上線，初步緩解了門診排隊(duì)掛號緊張的問題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療影像存儲和管理的網(wǎng)絡(luò)化。這些系統(tǒng)正是301醫(yī)院整個(gè)電子病歷系統(tǒng)不可分割的一部分，因?yàn)樵谘θf國看來，電子病歷涉及的系統(tǒng)有很多，醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)系統(tǒng)、放射科系統(tǒng)、超聲科系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、麻醉記錄系統(tǒng)等，加起來大概有十幾個(gè)系統(tǒng)。“一個(gè)部門只要業(yè)務(wù)和別的部門不一樣，就需要一個(gè)特殊系統(tǒng)來支持”。　　
    醫(yī)生工作站僅是電子病歷的一個(gè)環(huán)節(jié)
　　301醫(yī)院自從上了醫(yī)生工作站，醫(yī)生日常的記錄以及申請基本上都是在網(wǎng)上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、給病人開處方、處方發(fā)到收費(fèi)房或藥房，都已實(shí)現(xiàn)了電子化。現(xiàn)在，病人在301醫(yī)院做化驗(yàn)這個(gè)過程就是醫(yī)生直接在計(jì)算機(jī)上開化驗(yàn)單，然后護(hù)士根據(jù)計(jì)算機(jī)上的申請采集標(biāo)本，檢驗(yàn)科檢驗(yàn)設(shè)備的結(jié)果直接采集到計(jì)算機(jī)并發(fā)布到網(wǎng)上，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上就可以直接看到檢驗(yàn)報(bào)告。而如果有病人要做一個(gè)磁共振檢查，過去是需要病人先拿著單子在磁共振室登記預(yù)約。而現(xiàn)在，只要在網(wǎng)上預(yù)約一下磁共振檢查的時(shí)間即可。手術(shù)也可以在網(wǎng)上預(yù)約完成。比如某個(gè)病人的手術(shù)是排在禮拜幾、由誰做，都可以在網(wǎng)上完成。如果有病人要做一個(gè)影像學(xué)的檢查，比如做一個(gè)CT掃描，也不必等放射科把報(bào)告打出來。只要CT一掃完，影像圖片就可以馬上返回到醫(yī)生這里，整個(gè)過程及時(shí)而且方便。“其實(shí)這都要?dú)w功于醫(yī)生工作站。”薛萬國表示。　　
　　如果僅從電子病歷狹義概念來看，如果一家醫(yī)院可以通過電子化的手段來寫病歷，這就意味著它已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷。然而，薛萬國認(rèn)為，真正的電子病歷是把醫(yī)院和醫(yī)療相關(guān)的所有環(huán)節(jié)，比如病人的檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)記錄所有這些都電子化，并將這些信息集成到一起。“電子病歷是病人所有信息的集成，不是說哪個(gè)醫(yī)院上了一個(gè)系統(tǒng)就是電子病歷了。”薛萬國解釋道。在薛萬國看來，醫(yī)生給病人看病只是整個(gè)醫(yī)院流程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士的護(hù)理記錄、檢查科室的記錄都是非常重要的，它們也需要實(shí)現(xiàn)電子化手段。　　
　　“從這個(gè)角度考慮，雖然301醫(yī)院早在1998年就已經(jīng)上了醫(yī)生工作站，但當(dāng)時(shí)并沒有真正實(shí)現(xiàn)電子病歷。”薛萬國認(rèn)為。
    分散收集病人信息
　　301醫(yī)院的信息化剛剛開始時(shí)，一個(gè)主要目的是完成定期的醫(yī)療工作數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，病人的有關(guān)信息采取的是事后錄入的方式。比如為了統(tǒng)計(jì)病人的醫(yī)療情況，病人出院后把病人首頁信息錄進(jìn)去，“當(dāng)時(shí)叫病案首頁管理，所謂首頁就是病人的摘要信息。如在醫(yī)院期間醫(yī)生對病人的診斷、做過什么手術(shù)、花了多少錢、住院時(shí)間有多長、是哪位醫(yī)生給他診治的等摘要信息錄到電腦內(nèi)。　　
　　然而，隨著301醫(yī)院電子病歷的推廣，這些信息逐步分散到病人就診的整個(gè)過程中。比如病人的住院信息在病人辦住院手續(xù)的時(shí)候錄入進(jìn)去，診斷則在病房就進(jìn)行錄入，而有關(guān)手術(shù)的信息則在手術(shù)室內(nèi)錄入。這些信息逐步擴(kuò)展到病人住院的各個(gè)環(huán)節(jié)中，“我們信息化的演變是一個(gè)由集中的、事后的發(fā)展到過程中的、實(shí)時(shí)的、環(huán)節(jié)上的，是一個(gè)逐步發(fā)展的過程。”薛萬國告訴記者。
    電子病歷再造醫(yī)院流程　　
　　在實(shí)施電子病歷的過程中，301醫(yī)院的整個(gè)工作流程也發(fā)生了變化。“因?yàn)樾畔⒌氖占扇〉牟皇羌惺占姆椒ǎ欠稚⒌綐I(yè)務(wù)流程中。過去，病人信息收集和傳遞的業(yè)務(wù)流程是通過手工來收集的，而現(xiàn)在變成通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行收集和傳遞，從而導(dǎo)致流程一定會發(fā)生改變。”隨著301醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)的不斷擴(kuò)展，301醫(yī)院流程改變也成為必然。　　
　　過去，病人在掛號處掛完號后，會將自己的號條和病歷交到診區(qū)分診臺。由分診臺護(hù)士進(jìn)行分診，并將病人的病歷送到診室排隊(duì)。而現(xiàn)在，病人掛號后，診區(qū)的IT系統(tǒng)就可以直接進(jìn)行分診了。病人到診區(qū)后，病人的排隊(duì)信息就會顯示在屏幕上，從而節(jié)省了護(hù)士分診的時(shí)間。醫(yī)生同步就能在系統(tǒng)中得知給他分去了幾個(gè)病人、分別是誰等。然后醫(yī)生可以按照分到的病人的順序來叫號。　　
　　放射科實(shí)施完醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)后，放射科的流程就會發(fā)生變化。過去，病人做完影像后，要等著工作人員把膠片洗出來，組成一批交給醫(yī)生，然后放射科醫(yī)生再根據(jù)膠片進(jìn)行診斷，然后再將結(jié)果送給臨床醫(yī)生。有了醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)后，拍完病人的影像，放射科醫(yī)生可以直接在電腦上看片子，做出診斷報(bào)告。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電腦立刻知道病人的病情。這就省去了來回等待、交接的過程，也提高了效率。“這個(gè)流程再造是隨著電子病歷的推廣不斷調(diào)整的。”薛萬國表示。　　
    要覆蓋全部信息還很難　　
　　“到目前為止，301醫(yī)院的電子病歷大約覆蓋了病人信息的80%，越到后面反而越困難了，因?yàn)槭Ｏ碌亩际且恍┝懔闵⑸ⅰ⑦呥吔墙堑沫h(huán)節(jié)。”薛萬國告訴記者，301醫(yī)院一些大的檢查科室，像檢驗(yàn)、放射、超聲、病理、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)鏡等大部分檢查實(shí)現(xiàn)了電子化，大約占到所有檢查的70%以上。在臨床這塊，門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、處方、醫(yī)囑、護(hù)理記錄這些都已經(jīng)完成。在一些小的科室，301醫(yī)院還沒有實(shí)現(xiàn)電子化的覆蓋，比如一些小的實(shí)驗(yàn)室。301醫(yī)院共有三大檢驗(yàn)科室，分別是臨檢科、生化科、微生物科，它們的電子化覆蓋到了80%。而每個(gè)科室內(nèi)都有自己的實(shí)驗(yàn)室做專科檢驗(yàn)，如內(nèi)分泌科有自己的實(shí)驗(yàn)室、風(fēng)濕科有風(fēng)濕科實(shí)驗(yàn)室、婦產(chǎn)科有婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室。這些小的實(shí)驗(yàn)室每天所做實(shí)驗(yàn)的量不大，因?yàn)榇蟮膶?shí)驗(yàn)室一天可能要做幾千份甚至上萬份的病人檢驗(yàn)，而小的實(shí)驗(yàn)室多的是幾十份，少的或許只有幾份，有的甚至一周才做十例、八例的。雖然它們的總量占的很小，但是它涉及的點(diǎn)多。所以在做電子病歷覆蓋時(shí)，薛萬國帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)先解決大撥的，一些小的實(shí)驗(yàn)室既分散又特殊，所以現(xiàn)在還沒有實(shí)現(xiàn)電子化。　　
　　不僅檢驗(yàn)科，檢查科也是如此。一些常規(guī)、比較普遍的檢查，如超聲、放射、病理都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子化，而還有一些小的專科如聽力、喉鏡等的特殊檢查則沒有實(shí)現(xiàn)電子化，“我估計(jì)這個(gè)大約有20%的樣子。”薛萬國笑道。接下來，薛萬國準(zhǔn)備帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)把電子病歷的面進(jìn)一步擴(kuò)展，不過他也表示，要100%實(shí)現(xiàn)電子病歷難度比較大，因?yàn)椴∪诵畔⒌膩碓吹拇_太分散了。　　
　　此外，薛萬國認(rèn)為，當(dāng)前301醫(yī)院電子病歷的深度還不夠。因?yàn)殡娮硬v并非只是將信息收集起來、記下來、可以看，“這樣它只是起到了一個(gè)紙張的作用。”在薛萬國看來，真正的電子病歷的優(yōu)勢不光是展現(xiàn)，還能幫助醫(yī)生做出判斷。比如醫(yī)生開處方時(shí)，會告訴病人某個(gè)藥是否合理、是否對癥、藥品之間是否有相互判斷，即合理用藥的問題。“其實(shí)，計(jì)算機(jī)可以根據(jù)一些規(guī)則在錄入藥品時(shí)對這些做出判斷。”薛萬國表示，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某種藥劑量大了，本來是0.5克一次，結(jié)果可能給了5克，無論是記錯了還是錄錯了，電腦馬上就可以通過報(bào)警的方式提示醫(yī)生。“這種應(yīng)用叫深度應(yīng)用，能夠讓計(jì)算機(jī)真正發(fā)揮大存儲量、快速處理的特點(diǎn)，減少醫(yī)療事故。”