隨著改革開放的深入，建立城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障制度的重大改革，是深化國(guó)企業(yè)改革建立現(xiàn)代化企業(yè)制度的迫切需求，也是保障職工基本醫(yī)療、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的需要，關(guān)系到經(jīng)濟(jì)改革成功與否，關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，是復(fù)雜的社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題。黨中央、國(guó)務(wù)院和各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與完善。北大青鳥公司醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)在計(jì)算機(jī)應(yīng)用方面緊跟時(shí)代的步伐，投入了大量的人力與財(cái)力，研發(fā)出一整套功能完善，適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。

　　系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)

　　應(yīng)用軟件

　　根據(jù)對(duì)用戶需求的分析和城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)，按照國(guó)務(wù)院對(duì)全國(guó)醫(yī)保改革指導(dǎo)思想與原則，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的管理平臺(tái)，確保系統(tǒng)的先進(jìn)性、可擴(kuò)展性、可維護(hù)性、可移植性和高可靠性。在這個(gè)基礎(chǔ)上規(guī)定系統(tǒng)的功能，系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算等方面。對(duì)規(guī)定的所有功能進(jìn)行分類確立子系統(tǒng)，確定各子系統(tǒng)的功能模塊劃分，建立模塊與需求的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

　　系統(tǒng)特點(diǎn)：

　　1、功能齊全、覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域。包括：政策監(jiān)控、補(bǔ)充醫(yī)保、基金中心、費(fèi)用結(jié)算、IC卡管理、財(cái)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)查詢、前臺(tái)系統(tǒng)管理、門診管理、住院管理、藥店管理。

　　2、采用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle B/S結(jié)合多層應(yīng)用的設(shè)計(jì)方法。

　　3、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合，保證了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致及相互制約。

　　4、支持各種廣域網(wǎng)通信方式。同時(shí)支持實(shí)時(shí)，批處理兩種前后臺(tái)數(shù)據(jù)交換方式。5、政策參數(shù)化設(shè)計(jì)，具有極強(qiáng)的靈活性、政策適應(yīng)性和可維護(hù)性。

　　6、基于勞動(dòng)和社會(huì)保障系統(tǒng)全套解決方案，在數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上提供與其他社會(huì)保障子系統(tǒng)的接口。

　　7、將網(wǎng)絡(luò)安全機(jī)制、IC卡安全機(jī)制、操作系統(tǒng)安全機(jī)制和數(shù)據(jù)庫(kù)的安全機(jī)制結(jié)合在一起確保數(shù)據(jù)的安全。

　　功能模塊結(jié)構(gòu)圖

　　系統(tǒng)功能：

　　1、系統(tǒng)管理子系統(tǒng)

　　管理醫(yī)療保險(xiǎn)中心的操作員的操作權(quán)限。

　　2、政策及監(jiān)控子系統(tǒng)

　　首先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行參數(shù)化，并提供對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行靈活設(shè)置。

　　3、基金中心管理子系統(tǒng)

　　單位、人員基本信息的維護(hù)；人員異動(dòng)的處理；基金收繳測(cè)算；年末處理

　　4、費(fèi)用審核管理子系統(tǒng)

　　已結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用的查詢；正住院的醫(yī)療費(fèi)用的查詢；按照醫(yī)療保險(xiǎn)中心的結(jié)算政策對(duì)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核。

　　5、費(fèi)用結(jié)算管理子系統(tǒng)

　　對(duì)參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中符合規(guī)定部分可在此處做報(bào)銷結(jié)算打單處理；可完成對(duì)異地安置人員的設(shè)定、取消，可完成對(duì)異地安置人員的安置費(fèi)的結(jié)算打單；可根據(jù)前臺(tái)通訊傳遞過來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人帳戶消費(fèi)情況完成相應(yīng)的個(gè)人帳戶核減；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院已審核的醫(yī)療費(fèi)用在指定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并可分幾次完成打單撥付；結(jié)算時(shí)可扣除按比例預(yù)留的部分到年底處理。

　　6、財(cái)務(wù)管理子系統(tǒng)

　　可進(jìn)行帳務(wù)初始化（設(shè)置帳套、與業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)系等）；可設(shè)置多套相互獨(dú)立會(huì)計(jì)帳目；可對(duì)科目進(jìn)行細(xì)化設(shè)定，年初余額設(shè)定；可直接對(duì)業(yè)務(wù)傳遞過來(lái)的各種單據(jù)進(jìn)行出納記帳；可處理業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的銀行日記帳、現(xiàn)金日記帳；對(duì)錯(cuò)誤的出納帳可用紅字沖帳；可根據(jù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)直接生成憑證；憑證可將收繳的基金自動(dòng)分?jǐn)偟絺€(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金科目；可對(duì)憑證進(jìn)行審核記帳；可根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成上級(jí)所需的各種財(cái)務(wù)報(bào)表。

　　7、IC卡管理子系統(tǒng)

　　完成參保人員IC卡的發(fā)行、掛失、凍結(jié)、刷新等處理。在本系統(tǒng)中，就診、買藥、異動(dòng)、報(bào)銷等處理要求持卡操作。

　　8、前臺(tái)醫(yī)院系統(tǒng)管理子系統(tǒng)

　　維護(hù)操作員和操作員權(quán)限，由系統(tǒng)管理員維護(hù)；設(shè)置醫(yī)院相關(guān)參數(shù)，如藥品核減標(biāo)志，住院診療費(fèi)，定時(shí)/實(shí)時(shí)標(biāo)志，維護(hù)醫(yī)院信息、醫(yī)生、科室、病室、床位、床位類別；維護(hù)維護(hù)檢查、治療項(xiàng)目的規(guī)格、價(jià)格以及輸入法等信息；管理與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)互傳，控制更新本地?cái)?shù)據(jù)，及時(shí)向醫(yī)保中心傳遞醫(yī)療費(fèi)用和明細(xì)；數(shù)據(jù)歷史數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)，可把本地歷史數(shù)據(jù)備份到一文件進(jìn)行異地保存，也可把備份的文件重新倒入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查詢；醫(yī)院的醫(yī)保科可以依據(jù)醫(yī)保政策決定患者是否允許住院；對(duì)已結(jié)算的和正發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行查詢和統(tǒng)計(jì)，并提供醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)與分析報(bào)表。

　　9、門診子系統(tǒng)

　　錄入門診各種費(fèi)用，自動(dòng)生成費(fèi)用的金額以及報(bào)銷費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用分類金額，打印發(fā)票，收費(fèi)結(jié)算，刷新患者的IC卡；已經(jīng)結(jié)算的門診處方可以進(jìn)行退方，退方時(shí)需驗(yàn)證患者相關(guān)信息，符合規(guī)定的才允許回退；針對(duì)有些醫(yī)院管理模式為在藥房進(jìn)行劃價(jià)，可以在藥房劃價(jià)窗口錄入藥品，進(jìn)行自動(dòng)劃價(jià)，患者然后在到收費(fèi)窗口進(jìn)行<費(fèi)用錄入結(jié)算>窗口進(jìn)行結(jié)算。

　　10、住院子系統(tǒng)

　　患者住院首先必須進(jìn)行住院登記審核，錄入住院申請(qǐng)信息明細(xì)，由醫(yī)保中心或醫(yī)院的醫(yī)保科進(jìn)行審批，否則住院所發(fā)生的費(fèi)用全部不允許報(bào)銷；患者住院登記審核，現(xiàn)在可以進(jìn)行入院登記。錄入患者的就診信息。參加醫(yī)保的患者通過其IC卡提供個(gè)人信息，并設(shè)置IC卡的就診標(biāo)志為住院標(biāo)志；錄入住院各項(xiàng)費(fèi)用，與門診一樣；在患者的床位信息、預(yù)繳金、就診科室、病室、醫(yī)生、診斷等就診信息發(fā)生改變時(shí)，錄入其變動(dòng)信息，供系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；跨年度時(shí)，對(duì)在住院病人可以做一次結(jié)算，不改變住院狀態(tài)；對(duì)參保人員按照政策參數(shù)進(jìn)行結(jié)算，并刷新IC卡的信息（包括就診標(biāo)志），打印結(jié)算單據(jù)。

文章作者：網(wǎng)盾