10月4日到8日的第二次“住院”就是為了報銷量身定制的,這次總花費6649元,報銷了2163元。本報記者張亞楠攝 一次住院病案首頁顯示付費方式是全自費。本報記者張亞楠攝

　　住一次院，辦三次出入院手續(xù)

　　為規(guī)避“醫(yī)保限額”，省城一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者被“分解”住院

　　小楷正上幼兒園，父母為他參加了濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。本來圖的是生病時有個保障，等住院報銷時卻犯了難。最近，他突發(fā)急性化膿性闌尾炎，在濟南市某三甲醫(yī)保定點醫(yī)院進行手術(shù)。一次性住院12天，卻辦了三次入院和出院手續(xù)，只為規(guī)避“報銷限額”，而且2萬多元的總花費中，只報銷了2000多元。

　　本報記者張亞楠實習(xí)生袁紅

　【奇怪】

　　還沒出院呢就又辦了重新入院手續(xù)

　　20日，小楷的爺爺孟先生向記者展示了醫(yī)院收費票據(jù)和住院病案。住院病案顯示，小楷分別于10月2日下午、10月4日下午2點多以及8日下午3點多先后三次入院，對應(yīng)地在10月4日下午5點、10月8日下午4點多以及10月13日11點有三次出院記錄。

　　住院收費票據(jù)顯示，第一次住院花了11300元，第二次住院花了6649元，第三次住院花了2422元。其中第一次住院和第三次住院是自費，第二次住院是通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一共花費6649元，其中報銷2163元。

　　從住院病案可以看出，小楷的三次入院和出院時間甚至存在交叉，第一次入院后，還沒出院，就有了第二次入院記錄。這是為什么呢？

　　孟先生告訴記者，其實有兩次出入院是辦的假手續(xù)。“我孫子10月2日下午因為急性闌尾炎住院做手術(shù)，13日下午出來，這12天一直在住院治療。”

　【原因】

　　為使用醫(yī)保報銷偽造兩次出入院手續(xù)

　　為何額外辦理兩次入院和出院的假手續(xù)，將一次住院分解為三次呢？孟先生的解釋是，“為了能用點醫(yī)保，不然一分錢也報不了。”

　　孟先生說，2日初次看病時，一聽小楷參加的是市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)生就不愿收，建議去濟南市兒童醫(yī)院接受治療。但是孟先生覺得三甲醫(yī)院更值得信賴。于是醫(yī)生同意收治，但表示只能自費，濟南市醫(yī)保不能用，光手術(shù)花費就得一萬塊錢左右。“看著孩子疼成那樣，我們也心疼，自費就自費吧。”孟先生說。

　　不過，看著不斷增加的治療費用，孟先生一家還是吃了一驚。“我們跟醫(yī)生商量，能不能通過醫(yī)保報銷一部分，減少點花銷，于是醫(yī)生給出了個主意，辦理三回出入院的手續(xù)。”孟先生說。

　　不過醫(yī)生表示，報銷最多只能走6000多元的醫(yī)療費用，10月4日到8日的第二回住院就是為了報銷量身定制的。收據(jù)顯示，這6000多元的費用中，最終報銷了2163元。

　【醫(yī)院】

　　兒童報銷有6000多元定額限制

　　據(jù)了解，小楷加入的是濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，每年繳納40元保費。濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民一個醫(yī)療年度內(nèi)在一級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療的，個人負擔20%，居民醫(yī)療保險基金負擔80%，起付線為200元；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，個人負擔35%，居民醫(yī)療保險基金負擔65%，起付線為400元；在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，個人負擔45%，居民醫(yī)療保險基金負擔55%，起付線為700元。

　　據(jù)濟南市醫(yī)保辦工作人員介紹，從700元起付線開始，直到15萬元，在三級醫(yī)院報銷比例是55%。不過，這并不是說總花費的55%都可以報銷，不同類別的藥物以及檢查、治療方式都會影響報銷比例。醫(yī)院將治療、藥物、耗材、檢查等輸入醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)會自動計算出報銷金額。

　　小楷在某三甲醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)花了2萬多元，根據(jù)醫(yī)保辦工作人員介紹，如果不是把一次住院分解成了兩次自費和一次醫(yī)保，報銷金額會遠高于2000元。

　　既然如此，為什么只有將一次住院分解為3次才能報銷呢？為何可納入報銷的總額度只有6000多元呢？

　　對此，院方負責人不愿多說，只表示，對于濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兒童患者，市醫(yī)保辦有6000多元的報銷定額限制，醫(yī)院完全是按照醫(yī)保辦的規(guī)定辦事。

　【醫(yī)保辦】

　　定額為人均次對具體治療設(shè)限違規(guī)

　　醫(yī)院究竟是按照什么規(guī)定辦事？對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，濟南市醫(yī)保辦是否規(guī)定了6000多元的報銷定額？

　　對此，濟南市人社局醫(yī)保辦相關(guān)負責人表示，濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險患者的人均次費用有定額標準。在大部分三級定點醫(yī)院，2013年濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均次兒童定額費用是6090元。如果人均次醫(yī)療費用超過了6090元，超過的費用要由醫(yī)院承擔。

　　但是，這位負責人強調(diào)，人均次費用定額是指一個醫(yī)院全年度收治病人的平均費用，只是針對醫(yī)保部門和定點醫(yī)院年終結(jié)算時，每位患者的具體治療費用并不設(shè)限。在小楷這個例子中，醫(yī)院通過分解住院對患者的報銷額度設(shè)限是不合規(guī)定的，患者可以通過醫(yī)保監(jiān)督部門對醫(yī)院進行處理。